Melding bijwerking of klacht patiënt / EG geneesmiddelen

Gegevens van de melder

Je meldt voor een andere persoon

Je bent de patiënt

Naam & Voornaam *

Adres

Voor bijkomende informatie voor de verwerking van mijn melding en/of feedback mag EG mij contacteren op: *

Telefoon

E-mailadres

Ik wens NIET gecontacteerd te worden voor vragen of feedback van EG

Gelieve minstens één van de vakjes in te vullen

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Geboortedatum

(DD/MM/JJJJ)

Leeftijdscategorie

0 - 17 jaar

18 - 64 jaar

65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

Naam en dosering

(vb. Alprazolam EG 2 mg)

Farmaceutische vorm

(vb. tabletten, gel, crème, …)

Lotnummer

(vb. Lot: F94226)

Melding *

(vb: andere medicatie, klachten, …)

Je bent