Melding bijwerking of klacht patiënt / EG geneesmiddelen | EG

Je bent

GEGEVENS VAN DE MELDER:

Gegevens van de melder

Je meldt voor een andere persoon

Je bent de patiënt

Je gegevens:

Naam & Voornaam

Telefoon

E-mailadres

Adres

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Geboortedatum

(DD/MM/JJJJ)

Leeftijdscategorie

0 - 17 jaar

18 - 64 jaar

65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

Naam en dosering

(vb. Alprazolam EG 2 mg)

Farmaceutische vorm

(vb. tabletten, gel, crème, …)

Lotnummer

Melding

Om jouw surfervaring op onze website te optimaliseren, maken wij gebruik van cookies. Indien je verder gaat zonder je instellingen aan te passen, gaan wij er van uit dat je akkoord gaat met het gebruik van cookies.