Je bent

GEGEVENS VAN DE MELDER:

Je meldt voor een andere persoon
Je bent de patiënt

Je gegevens:

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Mannelijk
Vrouwelijk

(DD/MM/JJJJ)

0 - 17 jaar
18 - 64 jaar
65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

(vb. Alprazolam EG 2 mg)

(vb. tabletten, gel, crème, …)