Bijwerkingen of klachten

Je bent

Bijwerkingen of klachten EG: Arts / Apotheker
Arts / Apotheker
Bijwerkingen of klachten EG: Patiënt / Andere
Patiënt / Andere

Jouw gegevens

Arts
Apotheker
Andere

JOUW GEGEVENS:

Voor bijkomende informatie voor de verwerking van mijn melding en/of feedback mag EG mij contacteren op:

Telefoon
E-mailadres

Gelieve minstens één van de twee vakjes in te vullen

Ik wens NIET gecontacteerd te worden voor vragen of feedback van EG

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Mannelijk
Vrouwelijk

DD/MM/JJJJ

0 - 17 jaar
18 - 64 jaar
65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

(vb. Alprazolam EG 2 mg tabletten)

(vb. tabletten, gel, crème, …)

(vb. Lot: F94226)

(vb: andere medicatie, klachten, …)