Melding bijwerking of klacht artsen of apothekers / EG geneesmiddelen | EG

Je bent

Jouw gegevens

Gegevens van de melder

Arts

Apotheker

Andere

Naam & Voornaam *

Telefoon *

E-mailadres *

Adres

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Naam & Voornaam

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Geboortedatum

DD/MM/JJJJ

Leeftijdscategorie

0 - 17 jaar

18 - 64 jaar

65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

Naam en dosering

(vb. Alprazolam EG 2 mg tabletten)

Farmaceutische vorm

(vb. tabletten, gel, crème, …)

Lotnummer

Melding

Om jouw surfervaring op onze website te optimaliseren, maken wij gebruik van cookies. Indien je verder gaat zonder je instellingen aan te passen, gaan wij er van uit dat je akkoord gaat met het gebruik van cookies.