Je bent

Jouw gegevens

Arts
Apotheker
Andere

JOUW GEGEVENS:

Voor bijkomende informatie voor de verwerking van mijn melding en/of feedback mag EG mij contacteren op:

Telefoon
E-mailadres
Ik wens NIET gecontacteerd te worden voor vragen of feedback van EG

Gelieve minstens één van de vakjes in te vullen

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Mannelijk
Vrouwelijk

DD/MM/JJJJ

0 - 17 jaar
18 - 64 jaar
65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

(vb. Alprazolam EG 2 mg tabletten)

(vb. tabletten, gel, crème, …)

(vb. Lot: F94226)

(vb: andere medicatie, klachten, …)