Melding bijwerking
of klacht

Je bent

Bijwerkingen of klachten EG: Arts / Apotheker
Arts / Apotheker
Bijwerkingen of klachten EG: Patiënt / Andere
Patiënt / Andere

Jouw gegevens

Arts
Apotheker
Andere

JOUW CONTACTGEGEVENS::

Voor bijkomende informatie voor de verwerking van mijn melding en/of feedback mag EG mij contacteren op:

Telefoon
E-mailadres
Ik wens NIET gecontacteerd te worden voor vragen of feedback van EG
Ik verkies GEEN informatie te ontvangen over de vastgestelde oorzaak van mijn kennisgeving

Gelieve minstens één van de vakjes in te vullen

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Mannelijk
Vrouwelijk

DD/MM/JJJJ

0 - 17 jaar
18 - 64 jaar
65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

(vb. Alprazolam EG 2 mg tabletten)

(vb. tabletten, gel, crème, …)

(vb. Lot: F94226)

Voeg een bestand toe aan uw formulier

(vb: andere medicatie, klachten, …)