Melding bijwerking of klacht patiënt / Curcufen | Curcufen

Je bent

GEGEVENS VAN DE MELDER:

Gegevens van de melder

Je meldt voor een andere persoon

Je bent de patiënt

Je gegevens:

Naam & Voornaam

Telefoon

E-mailadres

Adres

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Geboortedatum

(DD/MM/JJJJ)

Leeftijdscategorie

0 - 17 jaar

18 - 64 jaar

65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

Naam en dosering

CURCUFEN - 120 Licaps

Farmaceutische vorm

Licaps

Lotnummer

Melding *