Melding bijwerking of klacht | Nizoral

Koop nu bij een apotheek in je buurt

Zoek hieronder de dichtstbijzijnde apotheek

Of bestel via een online apotheek

Farmaline

Newpharma

Viata

Pharma market

Helpshop

Optiphar

Apotheken in je buurt

Je bent

Jouw gegevens

Gegevens van de melder

Arts

Apotheker

Andere

Naam & Voornaam

Telefoon

E-mailadres

Adres

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

Naam & Voornaam

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Geboortedatum

DD/MM/JJJJ

Leeftijdscategorie

0 - 17 jaar

18 - 64 jaar

65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

Naam en dosering

(vb. Nizoral 20 mg/g Shampoo)

Farmaceutische vorm

(vb. tabletten, gel, crème, …)

Lotnummer

Melding *