Melding bijwerking of kwaliteitsklacht

GEGEVENS VAN DE MELDER:

JE GEGEVENS:

Voor bijkomende informatie voor de verwerking van mijn melding en/of feedback mag EG mij contacteren op:

Gelieve minstens één van de vakjes in te vullen

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

(DD/MM/JJJJ)

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

(vb. Alprazolam EG 2 mg)

(vb. tabletten, gel, crème, …)

(vb. Lot: F94226)

Voeg een bestand toe aan uw formulier (jpeg, jpg, png, tiff, heic)

(vb: andere medicatie, klachten, …)