GEGEVENS VAN DE MELDER:

JE GEGEVENS:

Voor bijkomende informatie voor de verwerking van mijn melding en/of feedback mag EG mij contacteren op:

Gelieve minstens één van de vakjes in te vullen

INFORMATIE BETROKKEN PATIËNT:

(DD/MM/JJJJ)

Leeftijdscategorie

INFORMATIE BETROKKEN PRODUCT:

(vb. Nizoral 20 mg/g Shampoo)

(vb. Shampoo)

(vb. Lot: F94226)

(vb: andere medicatie, klachten, …)