Bijwerkingen of klachten?

Gegevens van de melder

Je meldt voor een andere persoon

Je bent de patiënt

Naam & Voornaam *

Adres

Telefoon

E-mailadres

Ik wens NIET gecontacteerd te worden voor vragen of feedback van EG

Gelieve minstens één van de vakjes in te vullen

Geslacht

Mannelijk

Vrouwelijk

Geboortedatum

(DD/MM/JJJJ)

Leeftijdscategorie

0 - 17 jaar

18 - 64 jaar

65 jaar en ouder

Leeftijdscategorie

Naam en dosering

(vb. Nizoral 20 mg/g Shampoo)

Farmaceutische vorm

(vb. Shampoo)

Lotnummer

(vb. Lot: F94226)

Melding

(vb: andere medicatie, klachten, …)